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呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法

栏目:呼伦贝尔社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民医保制度的意见》(国发[2016]3号)

  第一章总则

  第一条 为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民医保制度的意见》(国发[2016]3号)和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医保制度的实施意见》(内政发[2016]122号)精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 在呼伦贝尔行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员,应参加统筹地区城乡居民医保。城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

  第三条 城乡居民医保制度遵循以下基本原则:

  (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应,重点保障城乡居民的基本医疗需求,逐步提高筹资标准和保障水平;

  (二)个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应,待遇与缴费相挂钩;

  (三)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

  第四条 城乡居民医保市级统筹,实行风险基金制度,建立风险共担机制,各旗市区当年筹集城乡居民医保统筹基金的90%可作为本辖区内参保城乡居民的医保支付基数,超出支付基数部分由本旗市区政府和市城乡居民医保统筹基金各承担50%。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保日常运行服务、业务管理和基金财务核算工作。

  各级人民政府保障城乡居民医保经办机构的设置,人员经费、办公经费、办公场所。工作经费按照参保人数每人每年3元,列入当地财政预算,划拨到医疗保险经办机构。

  第二章 基金筹集与管理

  第五条 建立与经济社会发展相协调,与城乡居民医保相适应的医疗保险筹资增长机制。城乡居民的医疗保险基金每年筹集一次,按自然年度运行,征缴方案由呼伦贝尔市人力资源和社会保障局、财政局共同制定。

  政府补助部分由各级政府按照核准的参保人数确定。各级人民政府财政部门及时将政府补助资金按规定足额拨付。

  第六条 地税部门负责城乡居民医保费的征缴工作,具体征缴办法由地税部门会同有关部门另行制定。苏木乡镇人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、居民委员会协助地税部门做好辖区城乡居民医疗保险费代收工作,监督管理并及时上缴。

  第七条 按照民政部门、残疾人联合会及扶贫办提供的享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年、建档立卡的贫困人口、残疾儿童、特困人员等特殊人群(以下简称特殊人群),参加城乡居民医疗保险个人缴费部分,按照国家、自治区和本市有关规定给予补助。

  第八条 新生儿、婴幼儿父母任意一方参加呼伦贝尔市基本医疗保险并按规定及时缴费的,即视同新生儿、婴幼儿参加城乡居民医保,免缴当年费用,发生的医疗费用可通过登记地城乡居民医保基金予以报销,次年以新生儿、婴幼儿本人身份缴费参保。

  第九条 各级人民政府财政部门、人力资源和社会保障部门应当加强城乡居民医疗保险基金监督管理、保证基金合理使用,运行安全。

  第十条 各级医疗保险经办机构应当执行《社会保险基金财务制度》,规范城乡居民医保基金的使用和管理,做好基金预决算,财务分析,监督检查工作。

  第十一条 城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。市财政部门应当会同市人力资源和社会保障部门共同制定城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法,规范基金财务管理,加强基金监督,确保基金安全完整和保值增值。

  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户,实行“收支两条线”管理,独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。

  各旗市(区)经办机构可以结合本地区实际情况,根据《社会保障基金财政专户管理暂行办法》的规定,本着安全第一、方便群众、有利于加强管理的原则,对城乡居民医疗保险财政专户进行变更。

  各旗市(区)财政部门应全力配合城乡居民医保基金的账户变更,保证基金安全、平稳运行。

  第十二条 城乡居民医疗保险统筹基金,当年结余(含风险基金)原则上控制在当年筹资统筹基金总额的15%以内。结余基金转入下一年度。城乡居民医保风险基金从统筹基金中提取,风险基金总额不得超过当年统筹基金总额的10%。

  第三章 医疗保险待遇

  第十三条 严格执行内蒙古自治区统一的基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。呼伦贝尔市人力资源和社会保障行政部门按照国家、自治区和呼伦贝尔市有关规定确定城乡居民医保支付范围、支付比例、最高支付限额。引导居民在基层就医、合理就医和应用蒙中医药适宜技术。对牧区配备“健康小药箱”,予以保障。

  第十四条 建立健全城乡居民统一的大病保险制度,逐步提高筹资标准,通过政府购买商业保险服务的方式,提高待遇水平,建立多层次保障体系,切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。

  第十五条 特殊人群在政策范围内住院或门诊发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险(包括商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式)支付后,剩余部分仍无力支付的,由所在旗市(区)人民政府通过医疗救助给予适当补助。

  第十六条 建立城乡居民医疗保险门诊统筹制度,根据基金总量合理确定门诊就医人数占比、起付标准、支付比例以及最高支付限额等指标。

  第十七条 贯彻落实自治区医疗保险住院统筹政策,建立缴费标准与待遇水平相适应的动态调整机制,制定与呼伦贝尔市经济社会发展相适应的医疗保险待遇标准,严格控制目录外费用,积极推行分级诊疗管理,引导城乡居民在基层医疗机构就医就诊。

  第十八条 接受医疗服务专项资金补助的参保人员,医疗机构减免费用的剩余部分,由城乡居民医保基金按规定支付。

  第十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

  (一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;

  (二)应当由工伤保险基金支付的;

  (三)应当由第三人负担的;

  (四)应当由公共卫生负担的;

  (五)在境外就医的。

  第四章 医保管理和经办服务

  第二十条 呼伦贝尔市医疗保险局负责全市城乡居民基本医疗保险的业务指导和监督管理工作。

  第二十一条 市本级、旗市(区)医疗保险经办机构应当按照方便就医,布局合理、技术适宜、公平竞争的原则,确定城乡居民医保定点医疗机构。

  第二十二条 开展支付方式改革,全面推行总额预算付费管理下的按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式改革,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为,推行经办机构与协议管理的医疗机构开展谈判协商,建立风险分担和激励约束机制。

  第二十三条 城乡居民医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理。定点医疗机构应当严格按照协议要求提供基本医疗服务,推行医保医师制度,通过对医保医师的服务考核评价,建立医保医师服务诚信档案,严格执行临床技术操作规范,严格控制医药费用,做到合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费。

  第二十四条 定点医疗机构应设置宣传栏与公示栏,宣传医疗保险政策,公示就诊及支付流程,公示城乡居民医保报销药品目录、诊疗项目、报销目录及其价格等,公开除涉及个人隐私外的有关医疗费用的报销范围、比例、条件和程序。

  第二十五条 定点医疗机构设置专门机构或者配备专职人员,负责监督管理城乡居民医疗保险政策制度执行,解答参保人员咨询,上报相关医疗服务信息,提供审核稽查所需的病历及相关资料。

  第二十六条 各级医疗保险经办机构对定点医疗机构提供的基本医疗服务和收费情况进行定期考核。

  第二十七条 整合城乡居民医保信息网络和数据资源,按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则,建立全市统一的城乡居民医保信息系统,形成覆盖全市各旗市(区)、苏木乡镇(街道办事处)、嘎查村(社区)的服务网络,做好城乡居民医保信息系统与大病保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通,逐步实现“一站式”信息交换和直接结算,各级财政部门对经办机构的信息网络工程的正常运行给予经费保障。

  第五章 监督管理

  第二十八条 各级人大、政协、纪检监察部门加强对城乡居民医保工作的监督。各级人民政府应当将城乡居民医保工作纳入年度工作考核目标。

  第二十九条 政府各部门要加强沟通联系,实现信息互通、资源共享,并按照各自职责协同实施本办法。

  (一)人力资源和社会保障行政部门负责全市城乡居民医保工作的综合管理和组织实施工作;

  (二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设,指导定点医疗机构做好医疗服务工作,负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;

  (三)发改部门负责做好定点医疗机构医疗服务收费的监督管理工作;

  (四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿的参保工作;

  (五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定工作;

  (六)民政、残疾人联合会和扶贫办负责组织特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;

  (七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;

  (八)监察和审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行违规问题的查处和审计监督;

  (九)食药、市场监管部门负责协调做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;

  (十)地税部门负责对城乡居民医保费的征收管理工作,监督管理居民医保费安全入户。

  第三十条 城乡居民医疗保险相关政策应当列为各级政府信息公开,村、居委会政务公开和定点医疗机构院务公开的内容,定期主动发布、公示,接受社会监督。

  第六章 法律责任

  第三十一条 参保人员和定点医疗机构以伪造材料弄虚作假或用其他手段,欺诈、骗取医保基金的,按照《社会保险法》第八十七条和八十八条规定给予处罚。

  第三十二条 医疗保险经办机构或其工作人员违反《社会保险法》第八十九条规定的给予相应处罚。

  第七章附则

  第三十三条 本办法自2017年1月1日起实施,实施前有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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