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克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

栏目:克拉玛依社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(新政发〔2007〕63号)

  第一章 总则

  为建立多层次医疗保障体系,保障城乡居民基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(新政发〔2007〕63号)精神,结合实际,制定本办法。

  本办法所称居民基本医疗保险制度,是指由政府组织、引导和支持,居民自愿参加,以保障住院和门诊大病为主、兼顾门诊的基本医疗保障制度。全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。

  城乡居民基本医疗保险坚持筹资和保障水平与本市社会经济发展和各方面承受能力相适应;采取家庭(个人)缴费与政府补助相结合的方式,建立多渠道筹资机制;基金以收定支,收支平衡,并略有结余;有利于城乡居民基本医疗保险与各类医疗保障制度统筹兼顾、相互衔接、协调发展。

  第四条

  市劳动保障行政部门主管全市城乡居民基本医疗保险工作,负责城乡居民基本医疗保险的管理、组织实施;负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案等工作。市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、支付和管理,对定点医疗机构监督检查和区社会保险经办机构指导等业务工作。

  区劳动保障行政部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作。区社会保险经办机构负责本辖区城乡居民参保资格的审核确认、基金筹集和医疗费用报销等工作。

  街道(乡)劳动保障事务所负责居民参加基本医疗保险资格的初审,办理参保登记、缴费,采集录入基本信息,发放基本医疗保险证件。

  发改委、财政、审计、民政、公安、教育、卫生、农牧、食品药品监督、残疾人联合会等部门应按照各自职责,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

  第二章 参保范围和筹资标准

  城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象:

  (一)具有本市城镇常住户籍,不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的学龄前儿童、中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生,下同)和其他非从业居民。

  (二)具有本市农村常住户籍的农牧民。

  对于长期随父母在本市上学、生活的农民工子女,可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

  城乡居民基本医疗保险筹资标准:

  (一)成年居民每人每年500元。

  1.居民每人每年缴纳120元,财政补助380元;

  2.享受城乡最低生活保障的人员,每人每年缴纳60元,财政补助440元;

  3.持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员,每人每年缴纳60元,财政补助440元;

  4.男年满60周岁、女年满55周岁,家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人,每人每年缴纳60元,财政补助440元。

  (二)学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员每人每年300元。

  1.学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳20元,财政补助280元;

  2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳10元,财政补助290元;

  3.持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳10元,财政补助290元。

  财政补助的资金由市、区两级财政分别承担50%。

  第三章 参保和缴费管理

  城乡居民以家庭(个人)为单位参加城乡居民基本医疗保险,应当向户籍所在地街道(乡)劳动保障事务所提出申请,填写申请登记表,同时提交以下材料:

  (一)户口本、身份证及复印件;

  (二)近期免冠1寸彩色照片;

  (三)低保人员、重度残疾人和低收入的老年人,办理申报登记应分别提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等证件和收入证明;

  (四)长期在本市务工的农民工子女应提供公安部门出具的居住证明或所在学校出具的学籍证明。

  街道(乡)劳动保障事务所对城乡居民的申报材料进行初审,并在10个工作日内汇总造册交区社会保险经办机构复核。区社会保险经办机构核准参保的,应在10个工作日内通知街道(乡)劳动保障事务所,为城乡居民办理参保手续,收取个人缴费。

  城乡居民基本医疗保险家庭(个人)缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至11月20日。从次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  当年出生的婴儿在3个月内由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道(乡)劳动保障事务所办理参保手续,同一年度内,缴费金额不变。缴费后即可享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

  各区社会保险经办机构将各街道(乡)劳动保障事务所收取的个人缴费部分,按照本办法规定的标准接收区级财政年度补助的资金汇总后,上缴市社会保险经办机构。

  市社会保险经办机构依据各区财政部门补助的资金额度,提出市级财政年度应补助的资金计划,报市财政部门核实。市财政部门核实后,将补助资金划入市社会保险经办机构收入专户。

  第四章 基本医疗保险待遇

  参加城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员),在定点医疗机构就医发生的住院、门诊大病和在社区(乡、村)卫生服务机构发生的门诊医疗费用,按本办法享有基本医疗保险待遇。

  参保人员就医,执行自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》和儿童用药目录。但不适用自治区城镇职工基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目部分支付比例等规定。不在“目录”内的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

  年度内,参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病的医疗费用,由个人和城乡居民基本医疗保险基金按比例分担,城乡居民基本医疗保险基金最高支付30000元。

  参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用,起付标准以下的由个人自负,超过起付标准以上的,由城乡居民基本医疗保险基金和参保人员按比例承担。

  (一)住院起付标准:按照不同等级定点医疗机构分为一级100元、二级200元、三级(含转市局外医疗机构,下同)600元。在一个自然年度内,参保人员在同一等级医疗机构再次住院的,不再支付起付标准。再次在高等级医疗机构住院的,应补足低等级医疗机构与高等级医疗机构起付标准的差额。

  (二)承担的比例:

  在一级医疗机构(含社区、乡卫生服务机构)就医的,基金支付65%,个人承担35%;

  在二级医疗机构就医的,基金支付60%,个人承担40%;

  在三级医疗机构就医的,基金支付55%,个人承担45%。

  在定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%,个人承担45%。

  城乡居民基本医疗保险基金承担住院和门诊大病的医疗费用不得超过最高支付限额。

  门诊大病暂定为:重症尿毒症透析治疗(含血液透析和腹膜透析);器官移植后的抗排异药物治疗(含肾移植、骨髓移植、肝移植等);恶性肿瘤门诊化疗、放疗。18周岁以下的人员门诊大病增加白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血治疗。

  参保人员在社区(乡、村)卫生服务机构普通门诊就医的,其医疗费用实行年度定额补助。补助标准为:每人每年100元。超过标准的普通门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

  参保人员转外就医或长期异地居住的,应在当地的定点医疗机构就医,符合规定的住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%;符合规定的门诊大病医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%。

  鼓励城乡居民连续参保,不间断地享受城乡居民基本医疗保险待遇。若中断参保,其中断参保年限发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

  参保人员因探亲、旅游等突发疾病急诊治疗的,按以下规定执行:

  (一)急诊不需要住院的,其急诊费用由个人承担;

  (二)急诊住院的,其符合规定的急诊费用并入住院医疗费用。

  参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残的;

  (三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;

  (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任的;

  (五)按有关规定不予支付的其他情形。

  第五章 医疗服务管理和报销结算

  参保人员凭市社会保险经办机构发放的《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》在定点医疗机构就医。医疗服务管理按照现行城镇职工医疗保险的有关规定执行。

  参保人员住院治疗的,由个人持定点医疗机构出具的《入院结算通知单》,到区社会保险经办机构办理《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险住院费结算通知单》,交定点医疗机构,并由定点医疗机构按照医疗费用总额的50%收取预付款,出院后持《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》、医疗机构出据的预付款凭证等,到区社会保险经办机构办理医疗费结算手续。

  应当由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用,区社会保险经办机构汇总上报市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构定期与定点医疗机构结算。

  患有门诊大病的参保人员应先到二级以上定点医疗机构办理门诊大病申请手续,由专科主治以上医师在《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据,经区社会保险经办机构审核登记,作为就医结算的依据。

  参保人员发生的门诊大病及在社区医疗服务机构的门诊医疗费用,由个人全额支付后到区社会保险经办机构申请报销。

  参保人员因病情确需转诊转院的,实行逐级转诊制度,由定点医疗机构开具《克拉玛依参保人员转院就医审批表》,到区社会保险经办机构审核登记。参保人员未经审核登记擅自在外地医疗机构就医的,城乡居民基本医疗保险基金不得为其报销医疗费用。

  参保人员经审核登记转外就医的,由个人先行垫付全部医疗费用,然后持出院证、住院医疗费用总清单、合法有效的收费票据、转院审批表、诊断书等有关资料,到区社会保险经办机构办理报销手续。

  第六章 基金的管理与监督

  城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独建帐,专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

  城乡居民基本医疗保险基金年终结余的,可结转下年度继续使用。当年不足支付的,由市、区两级财政按50%比例补足。

  城乡居民基本医疗保险基金存入银行的利息并入城乡居民基本医疗保险基金。

  城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

  第七章 附则

  已享受异地医疗保险待遇,退休后户籍迁入本市的人员,不属于本市城乡居民基本医疗保险参保范围。

  本办法由市劳动保障行政部门负责解释,市劳动保障行政部门可制定本办法的实施细则。

  本办法自2008年7月1日起施行。

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