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广西贺州市医疗保险政策

栏目:贺州社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

广西贺州市医疗保险政策在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障

  一、目标及原则

  (一)目标。在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题,推动医保、医疗、医药互联互动,提高基本医疗保障水平和质量。

  (二)原则

  1.以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用,加强制度衔接,形成合力,不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

  2.政府主导,专业运作。发展改革、卫生计生、财政、人社、民政等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

  3.责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则,个人承担一定医疗费用,保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平,确保大病保险稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

  4.因地制宜,创新机制。结合我市实际,科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

  二、筹资机制

  (一)筹资标准。2015年我市城镇居民医保和新农合筹资标准为每人不高于30元。今后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素,对筹资标准实行动态调整。

  (二)资金筹集。根据筹资标准,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。有结余时,先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余时,从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

  市财政局在原有的社保财政专户下设立相应的新农合基金子账户,各县(区、管理区)按要求把本县(区、管理区)参合人员的大病保险资金从当地新农合基金财政专户划转到市财政局新农合基金子账户,由市财政局统筹安排。

  (三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中,城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施,新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。

  (四)统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟时探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

  三、保障内容

  (一)保障时间。2015年城乡居民大病保险保障起止时间为2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保险保障时间按照自然年度进行,每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。

  (二)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人员(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)。

  (三)保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障,其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用,指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》(桂卫发〔2014〕2号)规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

  (四)保障水平。根据我市实际情况,2015年城镇居民医保和新农合的起付线为7000元。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用,按照起付线以上分段区间设置及报销比例分段报销(具体比例见下表)。医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于53%,报销额度上不设封顶线。今后,起付线和报销比例将根据我市经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平适时调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

  贺州市城乡居民大病保险起付线以上分段区间设置及报销比例表

广西贺州市医疗保险政策 第1张

  需转外治疗的,按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

  做好大病保险与医疗救助政策的衔接,对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分,按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》(桂民发〔2013〕51号)予以救助。对救助对象医疗费用结算,可根据我市城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法,先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用,然后由商业保险机构按月或季度与医疗机构结算,并支付由民政部门予以救助的医疗费用。各县(区、管理区)民政部门按要求及时将民政医疗救助资金分别拨到市民政局指定账户,由市民政局根据住院医疗救助工作需要,向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金,并按月或季度与其结算。

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