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西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策规定

栏目:林芝社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策规定用人单位缴费:为在职职工工资总额的8%。在职职工个人缴费:为本人月全部工资收入的2%。

 

  一、职工基本医疗保险

(一)缴费比例

  用人单位缴费:为在职职工工资总额的8%。

  在职职工个人缴费:为本人月全部工资收入的2%。

  退休职工:不缴费。

(二)城镇职工基本医疗保险住院统筹基金起付线标准

定点医疗机构级别 起付线标准
首次
住院
第二次住院(首次住院起付线70%) 第三次住院(首次住院起付线50%)
乡镇社区医院 100元 70元 50元
一级医院 200元 140元 100元
二级医院 300元 210元 150元
三级医院 400元 280元 200元

注:

跨省安置退休人员年度住院起付标准为300元。

(三)在职和退休人员住院治疗费用报销标准

共付段 统筹基金支付比例
起付线以上至2万元 93%
2万元至4万元 96%
4万元以上 98%
在藏实际工作年限 统筹基金支付比例
20年及以下 85%
21年至30年 90%
31年以上 95%
59328跨省安置退休人员 在上述标准基础上分别提高5%
共付段 统筹基金支付比例
起付线以上至2万元 95%
2万元至4万元 98%
4万元以上 100%

年度内,参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销8万元,超出部分还可按规定享受最高22万元的大额医疗费商业补充保险。

(六)年门诊医疗费用包干标准

  跨省安置退休人员:1500元。

  59328跨省安置退休人员:1700元。

(七)医疗保险住院床位费标准

医院级别 每天标准
三级医院 80元
二级医院 60元
一级医院 40元
乡镇社区医院 20元

增加部分公务员住院床位补助费,县处级干部住院床位费调整为150元/天,地厅级干部住院床位费调整为300元/天。

(八)用人单位参加基本医疗保险程序

  填写基本医疗保险登记表,并提供以下材料:

  1、营业执照、批准成立证件和其他核准执业证件;

  2、组织机构统一代码证书;

  3、单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人;

  4、单位职工上月工资表、开户银行及银行账号;

  5、经办机构规定的其他有关证件和材料。

(九)住院医疗费用报销程序

  在统筹地区住院时,向定点医疗机构出示本人的医疗保险卡、身份证等有效身份证明办理入院手续,治疗终结时持医保卡到定点医疗机构医保办公室进行结算。参保人员只需支付个人支付部分(含个人自费及应由个人账户支付部分)即可。

  在统筹地区以外产生的住院医疗费用,由本人首先全额支付,然后将定点医疗机构出具的住院发票、出院诊断证明、费用清单,交与参保单位医疗保险专管员,到医疗保险经办机构审核报销。

(十)大额医疗费商业补充保险费用报销程序

  (1)住院的需提供出院证明、医疗收费票据、费用清单及统筹基金结算单据等。

  (2)门诊特殊病需提供诊断证明、门诊特殊病认定表、医药费用处方、收费票据及统筹基金结算单据等。

  (3)填写城镇职工补充医疗保险申报表并加盖公章。

(十一)转诊转院办理程序

  转诊转院必须具备下列条件之一:

  1、危重伤病员;

  2、未确诊的疑难病症;

  3、而定点医疗机构不具备检查治疗条件;

  4、属疑难疾病,无条件、无能力继续诊治的。

  凡符合转诊转院条件的患者,必须在原住定点医疗机构结算自付费用后,由主治医师病历摘要,提出转诊转院理由,填写《西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,科主任签名同意,院医保办审核,业务主管院长审批并加盖公章,参保单位签署意见并加盖公章后,由参保职工提出书面转诊转院申请,经统筹地区医疗保险经办机构审批备案后方能转院。

  二、居民基本医疗保险

(一)住院统筹基金起付标准

定点医疗机构级别 起付线标准
首次
住院
第二次住院(首次住院起付线70%) 第三次住院(首次住院起付线50%)
乡镇社区
医院
50元 35元 25元
一级定点
医疗机构
100元 70元 50元
二级定点
医疗机构
200元 140元 100元
三级定点
医疗机构
400元 280元 200元

(二)在职和退休人员住院治疗费用报销标准

共付段 统筹基金支付比例
起付线以上至1万元 80%
1万元至3万元 85%
3万元以上 90%

年度内,参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销6万元,超出部分还可按规定享受最高14万元的大额商业补充医疗保险。

(三)参保程序和登记时间

  符合参保条件的城镇居民(含单位职工的家属、子女)应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关材料,到户籍所在地街道办事处、社区(劳动保障工作站)申请登记,填写登记表,由街道办事处、社区(劳动保障工作站)审核汇总后统一向当地城镇居民基本医疗保险经办机构办理申报核定。

  每年的10月1日至12月31日为下一个年度城镇居民个人基本医疗费的缴费时间。参保人员从缴费的次年1月1日开始享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇。

  城镇居民基本医疗保险服务规定参照城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。

  三、城镇基本医疗保险20种门诊特殊病病种目录

  1、恶性肿瘤化疗、放疗。

  2、慢性肾功能衰竭的透析。

  3、器官移植术后抗排异反应的治疗。

  4、精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症。

  5、糖尿病及并发症。

  6、再生障碍性贫血。

  7、多血症。

  8、慢性高原性心脏病。

  9、高血压。

  10、脑血管意外恢复期的治疗。

  11、慢性肝硬化。

  12、类风湿性关节炎。

  13、系统性红斑狼疮。

  14、慢性阻塞性肺部疾病。

  15、痛风。

  16、慢性肝炎。

  17、冠心病。

  18、慢性肾小球肾炎。

  19、甲状腺功能亢进。

  20、心血管系统介入术后治疗。

  符合基本医疗保险规定的门诊特殊病统筹基金支付比例为:在职、退休人员80%。1959328退休人员85%。居民75%。

  四、定点医疗机构、零售药店认定程序

(一)

  (1)申请。申请单位按照《西藏自治区定点零售药店服务管理暂行办法》第七条规定向所在地区人社行政部门提交书面申请材料。

  (2)审查与评估。人社行政部门依规审查申请材料和零售药店基本条件,并组织人员进行现场评估。

  (3)审定。综合审查评估后签署认定或不予认定的意见。通过资格认定的颁发《西藏自治区基本医疗保险定点零售药店资格证书》,签订医疗服务协议后授予定点标牌。

  (4)公告。获得资格认定后由人社部门发布公告。

(二)定点医疗机构申请程序

  (1)申请。申请单位依照《西藏自治区定点医疗机构服务管理暂行办法》第四条、第七条规定向人社行政部门提交书面申请材料。

  (2)审核与评估。人社行政部门依规对申请材料进行资格审核与评估,并组织人员进行现场评估。

  (3)审定。综合审查评估后,对提交的申请表签署审定意见。通过资格认定的下发认定批复,颁发《西藏自治区基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。签订医疗服务协议后授予定点标牌。

  (4)公告。获得资格认定后由人社部门发布公告。

(三)定点机构违规行为处理

  定点机构违反以下规定要进行相应处罚:

  1、为未取得定点资格的机构提供基本医疗保险联网或刷卡的;

  2、为不符合规定的参保人员给予配药或者治疗的;

  3、套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的;

  4、弄虚作假骗取基本医疗保险基金的;

  5、与患者串通套取基本医疗保险基金的;

  6、采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医疗保险基金的;

  7、提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取基本医疗保险基金的;

  8、擅自将定点机构承包、出租、转让给其他单位或者个人经营的;

  9、拒不配合监督检查的;

  10、其他违法违规行为。

  对以上违规行为视情节轻重予以通报、限期整改、暂停定点资格、取消定点资格、进入黑名单等处罚。对构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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