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大庆市城镇职工生育保险管理办法

栏目:大庆社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

大庆市城镇职工生育保险管理办法为了保障城镇职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《女职工劳动保护特别规定》、《黑龙江省企业职工生育保险暂行办法》

  第一条 为了保障城镇职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《女职工劳动保护特别规定》、《黑龙江省企业职工生育保险暂行办法》等法律、法规,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 我市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当参加生育保险。用人单位缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

  第三条 用人单位应按时足额缴纳生育保险费。未按时缴纳生育保险费,导致职工不能享受或不能完全享受生育保险待遇的,由用人单位负责。

  第四条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,如用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额,致使未足额缴纳生育保险费,给职工生育津贴造成损失的,由用人单位负责补偿。

  第二章 生育保险基金

  第五条 生育保险基金由下列各项构成:

  (一)用人单位缴纳的生育保险费;

  (二)生育保险基金的利息;

  (三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

  (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

  第六条 生育保险费按照收支平衡、略有结余的原则筹集使用。

  (一)用人单位以本单位上年职工工资总额作为缴费基数,最高和最低缴费工资基数按照职工社会平均工资确定。高于上年职工社会平均工资300%的,以300%作为缴费工资基数;低于上年职工社会平均工资60%的,以60%作为缴费工资基数。

  (二)生育保险费率为单位职工工资总额的0.5%,以后可根据基金收支情况适时进行调整。

  第七条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占或者挪用。

  第八条 生育保险基金用于支付符合计划生育政策的医疗费用和生育津贴。

  第三章 生育医疗费用

  第九条 生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他费用。

  第十条 生育的医疗费用指女职工在住院分娩期间发生的医疗费用,具体核销项目及限额标准为:

  (一)三级医院:正常产2500元,侧切术3000元,阴道助产术3800元,剖宫产5100元;

  (二)二级医院:正常产2000元,侧切术2700元,阴道助产术3200元,剖宫产4300元;

  (三)一级医院:正常产1700元,侧切术2400元,阴道助产术2800元,剖宫产3400元;

  (四)多胞胎生育的,每多生一个婴儿增加200元。

  第十一条 在生育过程中出现大出血、子宫撕裂、羊水栓塞等并发症的医疗费用,超过限额以上部分按照90%的比例核销。

  第十二条 女职工保胎、宫外孕、葡萄胎等孕产期其他疾病或产假期满后因病(非生育疾病)需要治疗的,按照基本医疗保险规定办理。

  第十三条 将计划内生育女职工产前筛查、胎心监测、腹围测量、微量元素测定等与生育有关的门诊检查化验费纳入生育保险支付范围,支付限额暂定为1000元。以后可视基金结余情况,对限额适时调整。

  第十四条 计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵(精)管结扎手术或者复通术、皮下埋植术,实施的人工(药物)流产或者引产术,以及技术常规所规定的各项医学检查等发生的医疗费用。具体核销限额标准为:

  (一)三级医院:怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的800元,怀孕满4个月实施引产的2000元。放置宫内节育器的300元,取出宫内节育器的200元,皮下埋植的300元,取出皮下埋植的200元,实施输卵(精)管结扎的3000元,实施输卵(精)管复通的3000元;

  (二)二级医院:怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的700元,怀孕满4个月实施引产的1700元。放置宫内节育器的270元,取出宫内节育器的180元,皮下埋植的270元,取出皮下埋植的180元,实施输卵(精)管结扎的2500元,实施输卵(精)管复通的2500元;

  (三)一级医院:怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的600元,怀孕满4个月实施引产的1500元。放置宫内节育器的240元,取出宫内节育器的160元,皮下埋植的240元,取出皮下埋植的160元,实施输卵(精)管结扎的2000元,实施输卵(精)管复通的2000元。

  第十五条 女职工生育同时做节育手术的,费用标准在生育医疗费用限额基础上增加节育手术限额的一半。

  第十六条 经有关部门鉴定,属于计划生育手术并发症的治疗费用,由生育保险基金全额支付。

  第十七条 对有再生育意愿的独生子女伤残死亡家庭参加生育保险的,其接受取环、输卵(精)管复通等计划生育手术的医疗费用,纳入生育医疗费用支付范围。

  第十八条 下列生育、计划生育手术医疗费用,生育保险基金不予支付:

  (一)因医疗事故造成的医疗费用;

  (二)属公共卫生及其他项目支付的医疗服务费用;

  (三)不属于生育保险医疗服务范围内的其他费用。

  第十九条 生育女职工和男职工未就业配偶参加其他医疗保险(含外地医疗保险)的,在生育医疗费用核销前,自行选择核销渠道。医疗费用一经核销,不予补差。

  第四章 生育津贴

  第二十条 生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。职工符合国家和省计划生育政策在生育或终止妊娠的产假、休假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。

  第二十一条 按照享受生育津贴待遇权利与履行缴费义务相对等的原则。参保人员生育或实施计划生育手术时,连续缴费不满6个月的,仅享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇;连续缴费6个月以上(含6个月)的,按照产假、休假天数享受生育津贴的50%;连续缴费9个月以上(含9个月)的,按照产假、休假天数享受生育津贴。

  缴费开始月份以生育保险费用实际到账月份开始计算。

  第二十二条 职工生育保险关系在3个月内转移接续的,足额补缴保费后,视同连续缴费。超过3个月的,不再办理补缴手续,中断前缴费不作为连续缴费。

  第二十三条 生育津贴的计发基础天数是产、休假天数,遇法定节假日不再另算。计发标准是职工所在用人单位上年度月平均缴费工资。

  (一)女职工生育发放98天生育津贴;难产的,增加15天生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴;晚育的发放180天生育津贴;

  (二)女职工怀孕未满4个月流产的,发放15天生育津贴;怀孕满4个月,不满7个月终止妊娠的,发放42天生育津贴。怀孕满7个月终止妊娠或小儿围生期死亡的发放98天津贴;

  (三)符合国家计划生育政策的第二胎,生育津贴发放天数按照国家和省产假日期的有关政策确定;

  (四)男职工未就业的配偶计划生育时,按照男职工所在单位生育津贴发放标准给予2个月的生育补助费。

  第五章 经办管理

  第二十四条 生育保险实行定点医疗管理,除急诊、急救外,职工生育或实施计划生育手术应到定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医(定点机构见附件1)。

  第二十五条 医疗保险经办机构应当与生育保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务,严格按协议执行。

  第二十六条 生育保险医疗费用报销应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

  第二十七条 参保人员核销生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及治疗计划生育手术并发症医疗费用的办理程序。

  (一)市内生育的医疗费用核销办理程序。女职工或男职工未就业配偶在市内生育的,怀孕后携带《大庆市职工生育医疗费用网上结算申报表》(附件2)及相关材料,到医保局和生育定点医院办理相关费用网上结算手续;

  (二)市内计划生育的医疗费用核销办理程序。职工实施计划生育手术时携带《大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表》(附件3)到生育定点医院刷卡结算;

  (三)异地生育的医疗费用核销办理程序。女职工或男职工未就业配偶异地生育前需填写《大庆市职工异地分娩申请表》(附件4),报所在单位进行网上确认。生育后,携带相关材料到单位填写《大庆市职工生育保险待遇申报表》(附件5),由单位进行网上申报登记。未办理异地分娩申请手续的,在异地发生的生育医疗费用不予核销;

  (四)计划生育手术并发症医疗费用核销办理程序。经卫生计生部门鉴定属于计划生育手术并发症需继续治疗的,持《鉴定书》原件及复印件,到医保经办机构备案,选择定点医院。职工治疗计生手术并发症所发生的相关费用先现金垫付,再由单位在规定的时间上报医保经办机构。

  第二十八条 女职工生育津贴和男职工未就业配偶生育补助申领的办理程序。在生育的医疗费用或计划生育的医疗费用结算后,由单位代办员登录指定网站进行网上申报,医保经办机构审核通过后,直接将津贴或补助拨入单位指定账户。

  第二十九条 生育医疗费用及津贴申报,自分娩或计划生育手术之日起一年之内有效,逾期不予受理。

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