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晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法

栏目:晋中社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、山西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)

  第一章 总 则

  第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,实现我市城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、山西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)、山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险政策的通知》(晋政发〔2017〕36号)、山西省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(晋人社厅发〔2017〕3号)和山西省人力资源和社会保障厅《关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知》(晋人社厅发〔2017〕23号)等国家、省相关文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 基本原则:

  (一)坚持筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应的原则;

  (二)坚持个人缴费和政府补助配套相结合的筹资原则;

  (三)坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

  (四)坚持各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展的原则。

  第三条 市、县人社部门为城乡居民医保的主管部门,各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。

  第二章 覆盖范围

  第四条 统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的其他城乡居民。包括下列人员:

  (一)农村居民;

  (二)城镇非从业居民;

  (三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);

  (四)我省和我市规定的其他人员。

  第三章 资金筹集

  第五条 统一筹资政策。实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

  城乡居民医保的个人缴费标准和财政补助标准每年由省人社、财政部门确定。

  第六条 城乡居民医保实行年度缴费制度。原则上每年的9月1日至12月20日为城乡居民下年度参保缴费期。各县(区、市)医保经办机构要及时将个人缴费足额缴入晋中市财政局开设的城乡居民基本医疗保险财政专户。各级财政补助按次年2月底前缴入财政专户的核准缴费人数申请。2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,执行统一的参保缴费标准。城乡居民大病保险随城乡居民基本医疗保险一并实施,年度筹资标准为每人每年50元,根据运行情况可做适当调整。

  中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位,在学籍所在地参保缴费。流动人员在居住地参保缴费。农村居民尚未发放使用社保卡的,仍以家庭为单位参保缴费。其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位,统一办理参保登记和个人医保费代征工作。

  城乡居民医保征缴工作由县(区、市)、乡(镇)人民政府、社区负责组织,条件成熟时城乡居民医保参保缴费可与城乡居民养老保险参保缴费合并征缴,并全部实行以个人身份参保缴费。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。进一步完善参保方式,避免重复参保。

  第七条 80周岁以上城乡居民、最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人、符合规定的优抚对象、医疗救助对象以及农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分,由政府根据相关规定给予资助。

  第八条 新生儿自出生当年,凭所在地新生儿的城乡户籍或其父母城乡户籍证明材料在户籍所在地医保经办机构办理参保手续,当年不再缴费,可享受城乡居民医保待遇;对新生儿下一年仍未办理城乡户籍的,也可凭其父母城乡户籍证明材料在户籍所在地医保经办机构办理参保缴费。

  第九条 具备参保条件的城乡居民上年度已参加城乡居民医保、本年度错过缴费期要求补缴的,当年个人缴费和财政补助全部由个人缴纳,从缴费之日起满30日后,开始享受城乡居民医保待遇。

  第十条 城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。财政代缴个人缴费部分的城乡居民必须每年在缴费期内到乡镇(村)、社区(学校)进行身份认证。

  第四章 保障待遇

  第十一条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊大额疾病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇)。根据国家、省统一部署,积极探索建立长期护理保险制度,逐步解决失能、半失能老年人社会化日常照料护理问题。

  第十二条 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度,从城乡居民统筹基金中按每人100元提取门诊统筹基金,根据运行情况可做适当调整。主要用于支付参保居民在基层“两定机构”发生的普通门诊医药费用、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保居民门诊大额疾病等医药费用。普通门诊报销不设起付标准,报销比例60%,年度内最高支付限额不低于200元。门诊统筹基金实行总额预算管理(门诊统筹基金管理使用办法由市人社、财政部门另行制定)。

  第十三条 门诊大额疾病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗、且医疗费用较高的疾病(或治疗项目),纳入门诊大额疾病管理范围,具体病种和治疗项目由省人力资源和社会保障厅统一制定。

  参保居民被确诊为慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺Ca并符合相关适应症的,使用特殊药品治疗的费用纳入城乡居民门诊大额疾病管理,由城乡居民大病保险资金按规定比例给予支付。具体支付标准和办法按照省人力资源和社会保障厅晋人社发〔2017〕23号文件规定执行。

  参保居民经卫生计生部门指定的新生儿遗传代谢病筛查中心筛查、诊断,确诊为经典型苯丙酮尿症,且年龄在18周岁及以下的患者;确诊为苯丙酮尿症合并智力低下、四氢生物碟呤(BH4D)缺乏的患者,经医保经办机构按照门诊大额疾病规定确认后,纳入城乡居民门诊大额疾病管理,门诊费用纳入大病保险支付范围。具体支付标准和办法按照省人力资源和社会保障厅晋人社发〔2017〕23号文件规定执行。

  第十四条 重特大疾病医疗待遇。将22类重特大疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中:参保贫困家庭儿童中1-14周岁(含14周岁)患有先天性房间隔缺损等1类13种疾病住院医疗费用,由城乡居民医保基金支付70%、慈善基金会补助30%,实行免费救治;参保人员患有肺癌、食道癌等21类疾病住院医疗费用,由城乡居民医保基金支付70%,符合救助条件的,由民政部门医疗救助资金救助20%。22类疾病在指定医院住院治疗,实行按病种付费管理,超出限额标准的医疗费用由指定医院承担。

  第十五条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。参保居民在同一医疗机构住院前7日内急诊抢救留观费用合并住院报销。

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